Palliasjon behandlingsforslag

Generelt

Oftest gis medikamenter subkutant. Ved behov for hyppige injeksjoner legges det en venflon ( minste størrelse: Neoflon) fortrinnsvis på overkroppen ( på steder med god sirkulasjon). Med Neoflon er det ikke behov for å skylle etter, med mindre det brukes svært små mengder medikamenter ( for å fylle opp venflonen brukes ca 0,12 ml - derfor evt. etterskyll med 0,10- 0,15 ml væske).

Når pasienten er døende: 

Tungpusthet:

Av ikke medikamentelle tiltak nevnes at pas må sitte litt høyere opp 

Første valg (godt dokumentert):

Morfin sc doser (2,5-) 5 mg, hvis pasienten ikke tidligere har fått Morfin, ellers ca  (1/10-) 1/6 av døgndosen. Kan gjentas etter 1 time. Dosen for dyspnoe ligger noe høyere enn dosen for smertebehandling.

Av og til kan det være behov for å gjenta dosen etter ½ time, eller øke dosen. Dette må være avtalt med legen.

Oftest kommer en bra i mål med denne tilnærmingen evt sammen med Midazolam ( se under).

Hvis pasienten har noe effekt, men en ønsker å ha raskere effekt av Morfin, kan det gis IV. En titrerer seg opp til den dosen som er nødvendig. I prinsipp brukes samme doseringer som sc. Doseringsintervall kan bli helt ned til hvert 10-15. minutt. Vurder evt. å bruke Oxynorm IV i samme dosen som Morfin IV.

Midazolam: 

Hvis pasienten er plaget av dyspnoe og en ikke kommer i mål med Morfin, og spesielt når pasienten virker anspent, kan en prøve med Midazolam  (5 mg/ml). 

Startdose: 1 mg (= 0,2 ml) sc. - for gamle og skrøpelige pasienter  eller 2,0 mg (=0,4 mg) sc. som har effekt i løpet av 10-20 min, ved ingen effekt gjentas dosen etter ½ time.

(Styrken på Midazolam: 1 mg Midazolam tilsvarer ca 3 mg Stesolid).

Dosen økes med 50% til 100% (  f.eks. fra 1 til 2 mg,  eller til fra 2 til 3 mg) ved manglende effekt.

Dette må være avtalt med legen.

(Styrken på Midazolam: 1 mg Midazolam tilsvarer ca 3 mg Stesolid)

Hvis en bestemmer seg for å bruke Midazolam i smertepumpe, er 5 mg i døgnet en akseptabel startdose. Startdose er opptil 10 mg hvis pasienten allerede har brukt benzodiazepiner det siste døgnet.

Noen kommentarer: 

Oksygen har ikke ofte effekt. Hvis pasienten ønsker det, kan en prøve en kort stund, for eksempel en halv time, men vanligvis er det ikke behov for oksygen. 

Oksygenmåling har ingen hensikt når pasienten er døende.

Med mindre Furosemid tidligere er blitt gitt med god effekt, er det ikke indikasjon for

Furosemid når pasienten er døende. 

Surkling: 

Ikke medikamentelle tiltak: pasienten stilling må evt. endres, og pas må settes mer opp/overkroppen høyere og hodet godt over thoraxnivå, eller prøv sideleie.  Evt IV infusjon nulles ut.

Slimløsende midler seponeres ( som f.eks Mucomyst brusetabletter)

En oppnår best effekt når en starter relativt tidlig med antikolinergika  (Robinul, Skopolamin, Buscopan). 

Ved manglende effekt av antikolinergika: ikke bruk det videre. 

En ser på andre symptomer for å bedømme om pas er plaget: kvelningsfornemmelse, angst/panikk, uro eller tungpusthet. 

Disse behandles medikamentelt med Midazolam og Morfin i tilstrekkelige doser. 

Ved kvelningsfornemmelse, angst/panikk: Midazolam 2,5 mg sc. 

Ta kontakt med annet kvalifisert personell, uansett tid på døgnet, når en ikke kommer i mål.

Robinul ( Glycopyrron)

Effekten og indikasjon av Robinul tilsvarer Skopolamin, men Robinul har ikke i samme grad de sentrale bivirkningene som sedering og forvirring som Skopolamin. 

Dosering: Første dose 2 ml ( 0,4 mg)  subkutant ved surkling. Deretter 1ml (=0,2 mg) vanligvis etter 4 timer. Maks dose 2,4 mg i døgnet.

Skopolamin: 

Er det medikamentet som brukes oftest. Blir ofte gitt i kombinasjon med Morfin: 

-Morfin-Skopolamin: inneholder per ampull ( 1ml)  10 mg Morfin og 0,4 mg Skopolamin. 

Vanlig dosering: 0,5 ml sc. (tilsvarende 0,2 mg Skopolamin). Kan gjentas etter 1 time.

Kan tilføyes i smertepumpe.

-Skopolamin 0,3 mg/ml: 1 ml subkutant. Kan gjentas etter 1 time. Maks 8 ganger i løpet av døgnet.

Total dose Skopolamin i døgnet er 2,4 mg (tilsvarende 12 injeksjon med 0,5 ml Morfin-Skopolamin).

Skopolamin har i tillegg til slimreduserende effekt også sederende effekt. Ved høye doser kan det evt. oppstå forvirring (ikke observert ofte hos døende). I tillegg kan huden føles varm ogvære mindre blek på tross av svært dårlig sirkulasjon.

Buscopan

20 mg/ ml 1 ml subcutant- har ikke sentralt sederende egenskaper, gir ikke spesielt forvirring i høye doseringer. Maks dose 100 mg i døgnet.

Buscopan kan tilføyes smertepumpe (startdose 60 mg) , og kan gis i ubegrenset periode.

Noen kommentarer: 

En kan oppnå effekt av antikolinergika som Robinul og Skopolamin  i ca 60-70% av pasientene. Dette bør familien informeres om. Det er viktig å fortelle pårørende at pas ikke er plaget av surkling, men at det høres fælt ut for de som står rundt.

Smerter: 

Følg tabellene som er beskrevet i håndbok fra Lindring i Nord 

Kvalme:

Følg prosedyren som er beskrevet i håndbok fra Lindring i Nord

Forvirring og angst og uro

Mange pasienter blir forvirret når de er døende.  Denne forvirringstilstanden er ofte ikke reversibel. 

Tiltak: noen som pas kjenner er tilstede hele tiden, fortrinnsvis en pårørende

Medikamentell behandling:

Midazolam: 

Hvis pasienten er plaget av forvirring/uro/angst/panikk: Startdose: 1 mg (= 0,2 ml ) sc. -for gamle og skrøpelige pasienter) eller 2,0 mg (=0,4 mg) sc. som har effekt i løpet av 10 -20 min, ved ingen effekt gjentas dosen etter ½ time.

(Styrken på Midazolam: 1 mg Midazolam tilsvarer ca 3 mg Stesolid)

Dosen økes med 50% til 100% (  f.eks. fra 1 til 2 mg,  eller til fra 2 til 3 mg)  ved manglende effekt. Dette må være avtalt med legen.

Hvis en bestemmer seg for å bruke Midazolam i smertepumpe, er 5 mg i døgnet en akseptabel startdose. Startdose er opptil 10 mg hvis pasienten allerede har brukt benzodiazepiner det siste døgnet.

Haldol

Haldol kan gis som subcutan injeksjon , eller tilføyes i subcutanpumpe. 

Vanlig startdose ved forvirring: 1mg sc som eventuelt, eller kontinuerlig i sc. pumpe 2-( 4-5) mg i døgnet.

Forslag til medikamentliste - startdose:  

Ta kontakt med annet kvalifisert personell, uansett tid på døgnet , når en ikke kommer i mål.

Tilpass mengde etter pasientens individuelle behov.