Embedded Files
Viktige budskap
Rutine for oppfølging av pasienter med osteoporose eller osteopeni med høy bruddrisiko
Behandling og oppfølging av postmenopausal- og senil osteoporose skal i utgangspunktet foregå i primærhelsetjenesten. Endokrinologisk og revmatologisk avdeling utreder og starter behandling ved sekundær osteoporose og etablert osteoporose som krever ekstra kompetanse.
Ortopedisk avdeling har etablert en Osteoporoseklinikk (OPP) for å fange opp udiagnostiserte osteoporosepasienter etter behandling for brudd i henhold til «Best Practice Framework» (Best Practice Framework | Capture the Fracture). OPP behandler derfor primært pasienter med gjennomgått brudd for sekundær profylakse av nye frakturer. «Veileder for utredning og behandling av osteoporose hos menn og kvinner > 50 år med lavenergibrudd» (www.lavenergibrudd.no ) ligger til grunn for arbeidet som utføres ved OPP. Disse anbefalingene er også gyldig for pasienter med behandlingsindikasjon uten bruddhistorikk.
Vi ønsker å ha en felles anbefaling av oppfølgningsopplegg rundt pasientene uavhengig av hvilken avdeling som har stilt indikasjon og anbefalt/startet behandling. For mange pasienter vil det anbefales at behandlingen følges opp av fastlege (gjelder de fleste pasienter med oppstart av behandling ved OPP), pasientene vil da instrueres i å bestille oppfølgningstime selv.
Beintetthetsmåling ved SUS
Beintetthetsmålinger ved SUS gjennomføres ved OPP. Pasienter med bruddhistorikk og alder over 50 år tilbys i tillegg til beintetthetsmåling, en konsultasjon hos sykepleier der man gir behandlingsanbefaling og fallforebyggende råd. Pasienter som henvises til slike konsultasjoner ved OPP bes ta orienterende blodprøver i forkant. Dersom de er henvist fra ortopedisk avdeling ved SUS (Skadepoliklinikk eller sengepost) pga brudd, vil pasienten informeres skriftlig om å kontakte sitt fastlegekontor 1-2 uker før timen for å få tatt blodprøve screeningpakken: «Osteoporose-primærscreening»-pakke i DIPS Interactor: s-Ca, Albumin, kreatinin (GFR), 25-OH vit D, TSH, FT4. Dersom dette ikke er mulig, kan pasienten komme 1-2 uker før timen til Ortopedisk poliklinikk sin skranke (hovedinngang) og få papir-rekvisisjon av sekretær for å kunne ta blodprøvene ved sykehuset sitt laboratorium.
Behandlingsindikasjon og valg av behandling
Valg av behandling baserer seg på blodprøvesvar, eventuelle brudd (minst ett nylig brudd), sted for brudd (eks kompresjonsbrudd i rygg/hofte), andre risikofaktorer (for eksempel glukokortikoidbehandling) samt tolkning av DXA svar.
Behandlingsvalg 1:
Anbefalt inntak (kost/tbl) 1200 mg kalsium og 800 IE vitamin D. De fleste vil trenge noe kalsium i tablettform for å oppnå anbefalt daglig inntak (f.eks Kalcipos-vitamin D/el. tyggetabletter Calcigran forte). Kontraindisert ved hypERkalsemi eller kjent primær hyperparathyroidisme. Ved eGFR < 35 bør ikke mer enn 500 mg kalsium gis som tablett (inntak per kost, uproblematisk). Optimalt vitamin D nivå er 75-100 nmol/L. Noen vil kunne trenge ekstra tilskudd av rent vitamin D (tabletter/kapsler/ dråper) for å oppnå dette. Viktig med ny måling 2-3 måneder etter oppstart av substitusjonsbehandling for å tilse at behandlingsmålet oppnås.
a) Skal gis til alle med T-score < -1,0
b) Alle med biokjemisk vitamin D mangel og/eller HYPOkalsemi uansett T-score.
c) Alle med pågående glukokortikoidbehandling
Behandlingsvalg 2 (Antiresorptiv behandling):
Antiresorptiv behandling (alendronat, denosumab eller zoledronsyre) og tilskudd av Vitamin D og kalsium (f.eks. tyggetabletter Calcigran forte el. filmdrasjerte tabletter Kalcipos-vitamin D). For vurdering av substitusjonsdoser og behandlingsmål se under «Behandlingsvalg 1». OBS hypERkalsemi og kjent primær hyperparathyroidisme.
Aktuelt ved:
a) T-score ≤ -2,5 i hofte eller rygg med eller uten brudd
b) T-score < -1,0 og pasienten (>50 år) bruker kortikosteroider i dose tilsvarende ≥ 5 mg prednisolon i > 3 måneder
c) Lavenergibrudd uansett T-score (per definisjon = osteoporose).
d) FRAX skår ≥20% 10 års risiko for brudd. Se https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=42 .
Behandlingsalternativ 3 (Anabol behandling):
Teriparatide (Forsteo el. Terrosa) 20 µg subkutant x 1 daglig i max. 2 år vurderes ved:
- alvorlige tilfeller med T-score < -4,0 (< -3,5 for kvinner < 60 år og menn uansett alder)
- mange brudd (for eksempel tre eller flere ryggbrudd på diagnosetidspunkt)
- alvorlig kompresjonsbrudd i brudd (SQ3 brudd > 40% kompresjon)
- nytt brudd under pågående antiresorptiv behandling (> 12 mnd)
Anabol behandling initieres i regi av spesialister i sykehus. Pasienter som tilfredstiller ovenfor nevnte kriterier henvises ved Helse Stavanger til endokrinologisk avdeling.
Oppfølging av behandling:
Pasienten følges videre av fastlege etter oppstartet behandling der det er angitt i notat. Pasienten bes alltid selv ta kontakt for time.
OPP kan være behjelpelige med videre zoledronsyre-infusjoner startet av OPP for bruddpasienter. Pasienter med underliggende revmatisk sykdom kan få zoledronsyre-infusjoner ved revmatologisk poliklinikk dersom det ikke kan gis hos fastlegen.
Generelt om oppfølging:
Pasienten bør ta nye blodprøver 3 mnd etter oppstart av behandling for kontroll av kalsium og vitamin D status (– er ønsket nivå oppnådd?).
Videre oppfølging vil deretter avhenge av hvilken osteoporosebehandling pasienten får.
1. Behandling med po. bisfosfonat eller Denosumab (Prolia)
Pasienten følges med ny DXA-måling og blodprøver (s-Ca, Albumin, kreatinin (GFR), 25-OH vit D) 2 og 5 år etter start av antiresorptiv behandling. Behandling styres etter utvikling i
T-score:
T-score uendret el forverring: Vurder compliance og bytte av medikasjon.
(Kvinner ≥75 år vil kunne få Prolia på blå resept. For menn uansett alder og kvinner <75 år, må lege søke på § 3 til Helfo)T-score i bedring, men fortsatt ≤ -2.5, fortsett uendret behandling. Ny evaluering etter 2-3 år. Maks behandlingstid for po. bisfosfonat er 10 år.
T-score >-2.5 og det ikke er oppstått nye frakturer under behandlingen, vurder behandlingspause med bisfosfonat. Denosumab bør i utgangspunktet gis livslangt da effekten tapes raskt og økt forekomst av kompresjonsbrudd etter seponering er observert i studier. Livslang bruk anbefales ved alder > 70 år ved oppstart. Dersom det er ønskelig å seponere/pause Denosumab hos yngre bør det vurderes å gis 1 dose Zoledronsyre 6-9 mnd etter siste Denosumab injeksjon. Ved behandlingspause bør indikasjon for reoppstart vurderes med ny DXA-måling etter 2 år. Ved forventet levetid < 5 år og adekvat gjennomført bisfosfonat behandling i 3-5 år, kan oppfølgingen avsluttes.
2. Behandling med Zoledronsyre (Aclasta):
Ved behandling med Zoledronsyre tas blodprøve (s-Ca, Albumin, kreatinin (GFR), 25-OH vit D) inkludert beinmarkøren P1NP, etter 1 og 2 år, deretter med 2-3 års intervall. Første DXA-måling gjennomføres etter 2 år.
Anbefales gitt med 1-3 års intervall.
1 års intervall mellom de to første dosene bør spesielt vurderes ved T-score < -3,0 og/ellerflere brudd.
Ved mindre alvorlig osteoporose og P1NP < 35 µg/L 1 år etter første dose, kan andre dose utsettes til etter 2 år. 2.dose bør gis etter 2 år dersom DXA fortsatt viser T-score < -2,5 uavhengig av nivå av beinmarkøren.Ny evaluering med DXA og blodprøver (s-Ca, Albumin, kreatinin (GFR), 25-OH vit D) gjennomføres etter ytterligere 2 år (4 år etter første dose).
Hvis oppnådd ønsket bedring av T-score og P1NP fortsatt < 35 µg/L ved måling etter 4 år, kan 3.dose avventes ytterligere 1 år.
Ved manglende effekt på T-score og/eller nye brudd vurder skifte av behandling (Prolia eller anabol terapi).
Vurder behandlingspause etter 3 infusjoner. Dette forutsetter T-score >-2.5 og at det ikke er oppstått nye frakturer under behandlingen. Ved behandlingspause bør indikasjon for reoppstart vurderes med ny DXA-måling etter 2 år.
Maks 6. infusjoner totalt.
Kontraindisert ved eGFR < 35 ml/min
For ytterligere informasjon om zoledronsyre og bruk av P1NP se: Fastlegens rolle ved osteoporosebehandling etter brudd | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no)
3. Behandling med Teriparatide (Fosteo/Terrosa):
· Max 2 års behandling. Ikke forhåndsgodkjent, alle må søkes §3.
· Ved behandling med PTH forventer man økning på minst 50 % av beinmarkører, men det sees stor interindividuell variasjon, og økningen avtar noe etter en tid.
· Det anbefales kontroll av PINP, albumin-korrigert/fritt kalsium og vitamin D etter 6, 12 og 24 måneder. (Prøven må tas FØR dagens dose av Teriparatide og kalsium). Økning av PINP ved 6 mnd. predikerer BMD økning etter 2 år. Seponering må vurderes ved utvikling av hypERkalsemi.
DXA anbefales etter 12 og 24 måneder.
Ved 24 måneders behandling må det skiftes over til vedlikeholdsbehandling med bisfosfonat eller denosumab. For å unngå tap av effekt må pasienten fortsette med Teriparatide helt frem til ny behandling startes.
Kontraindikasjoner: Hyperkalsemi/forhøyet PTH, tidligere strålebehandling av skjelettet, maligniteter i skjelett/benmetastase.
Forklaring for blodprøvepakke:
Albuminkorrigert kalsium:
· Lav verdi: antiresorptiv behandling senker kalsiumnivå, kalsium må normaliseres før oppstart.
· Normal verdi: behandling kan startes men husk at pasienten skal ha supplement.
· Høy verdi: må avklares og evt henvises endokrinolog. Kontroller PTH. Høy PTH, vurder primær paratyreoidisme. Lav PTH, vurder cancer/ sarkoidose.
Kreatinin: Obs. Aclasta kontraindisert ved eGFR < 35 ml/min
Vit. D (25OH vit D): 25 OH vit D >50 tilstrebes før oppstart antiresorptiv behandling.
TSH, FT4: For å utelukke hypertyreose som årsak til osteoporose
Om bruk av P1NP (Prokollagen) i kortversjon:
N-terminalt propeptid av prokollagen type 1 (P1NP). P1NP er en beinmarkør som avspeiler beinomsetningen i skjelettet. Ved effektiv behandling med antiresorptive medisiner for beinskjørhet, som zoledronsyre, skal P1NP-verdien være lav, under 35 µg/L. P1NP kan tas når som helst på døgnet på serumrør og oppbevares i kjøleskap før den sendes til analyse (Haukeland eller Aker). Forsendelser til Haukeland kan også gjøres via Stavanger Universitetssjukehus som sørger for at prøven sendes.
Linker til mer informasjon:
Lavenergibrudd: www.lavenergibrudd.no
NEL: osteoporose
Nasjonal veileder i endokrinologi: www.endokrinologi.no
Uptodate: osteoporosesøk
Nettside : https://helse-stavanger.no/avdelinger/klinikk-a/ortopedisk-avdeling/osteoporosepoliklinikk
“European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women” Kanis et al 2020: 198_2018_4704_Article 1..42 (springer.com)
NRFs veileder: https://norskrevmatologi.no/index.php?action=showtopic&topic=AtEEtJ7q
Helsenorge (pasientinformasjon): https://www.helsenorge.no/sykdom/muskel-og-skjelett/benskjorhet-osteoporose/#selvhjelp-og-rad
P1NP måling: Fastlegens rolle ved osteoporosebehandling etter brudd | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no)
Med vennlig hilsen
Ane Djuv Hildegunn Aarsetøy
Fagansvarlig Osteoporosepoliklinikken (SUS) Overlege i endokrinologi
Overlege i ortopedisk kirurgi
Ortopedisk avdeling Endokrinologisk avdeling
Page updated
Google Sites
Report abuse