Allergiutredning hos barn

Ingvild B Mikalsen og Knut Øymar

Noen nøkkelpunkt

• Spesifikk IgE bør med noen unntak bare rekvireres på spesifikke allergener og ved symptomer som gir mistanke om straksallergi

• Positive tester = sensibilisering og bekrefter ikke klinisk allergi med mindre det i tillegg er straksallergiske symptomer mot det aktuelle allergenet.

• Ikke rekvirer tester der det ikke er klinisk mistanke, eks ikke inkluder screening for matvareallergener når det testes for symptomer på luftveisallergi

Når bør man utrede for IgE mediert allergi:

Det er viktig å skille mellom straksallergi som vil være mediert via IgE og langsomme allergiske reaksjon som vil være forårsaket av andre mekanismer. 

IgE medierte reaksjoner kan skyldes både luftveisallergener og matvareallergener. Symptomer på luftveisallergi vil ofte være allergisk rhinokonjunktivitt eller trigging av astma. Symptomer på IgE medierte matvarereaksjoner kan være akutt urtikaria ev kombinert med akutt diare/oppkast, tung pust, sirkulasjonssvikt, angioødem. Anafylaksi defineres som symptomer fra flere organsystemer.

Allergiutredning med spesifikk IgE eller prikktest påviser straksallergi (IgE mediert allergi) og bør kun utføres hos pasienter med symptomer som gir mistanke om straksallergisk mekanisme. Ingen tester kan påvise allergi, men kan sammen med typiske kliniske symptomer og tegn styrke en allergidiagnose og sannsynliggjøre mekanismen for en allergisk reaksjon (f.eks. IgE-mediert / straksallergi). Resultatene derfor må alltid tolkes sammen med pasientens symptomer. Dersom pasienten har utslag på blodprøver og ingen kliniske symptomer, vil utslag på spesifikk IgE eller prikktest være en sensibilisering og ikke klinisk allergi. Med noen unntak bør spesifikk IgE bør ikke tas som screening. Pasienter som har utslag på spesifikk IgE eller prikktest defineres som atopikere.

Spesifikk IgE vs prikktest

Både prikktest og måling av spesifikt IgE i serum kan gjøres ved mistanke om straksallergi. Prikktest og spesifikt IgE har god sensitivitet (80–95 %), men dårlig spesifisitet (40–70 %). Dette betyr at man kan i stor grad utelukke en allergi ved negativ test, mens mange vil ha positive tester uten at de har allergi. Sannsynligheten for at en positiv test representerer allergi er større dersom prøven er tatt på spesifikk mistanke om reaksjon på det aktuelle allergenet (pretest sannsynlighet). Hos barn er det mindre samsvar mellom prikktest og spesifikk IgE, og ved sterk klinisk mistanke om allergi kan det være aktuelt for å gjøre både prikktest og måling av spesifikt IgE, hvis den ene testen er negativ.

Viktige vurderinger før man rekvirerer spes IgE/kutantest:

• Kronisk eller residiverende magesmerter skyldes sjelden straksallergi og derfor bør ikke spesifikk IgE/kutantest være en del av utredningen

• Ta spesifikk IgE på mistenkte allergen, ikke inkluder allergener det ikke er mistanke om reaksjon på, ikke rekvirer matvareallergener (fx5e) dersom kun mistanke om luftveisallergi.

• Mild til moderat atopisk eksem er vanligvis ikke relatert til matvareallergi

• Tolk alltid prøvesvar sammen med pasientens symptomer

Allergisk rhinokonjunktivitt

Skyldes ofte IgE medierte reaksjoner mot pelsdyr, pollen eller hustøvmidd. Spesifikk IgE/prikktest kan bekrefte diagnosen og være nyttig. Betydning av hustøvmiddallergi er usikker i Norge, men har større betydning i land med et mer fuktig og varmt klima. I Norge har mange positive prøver uten klinisk betydning. Hustøvmiddallergi kan gi helårlige symptomer, og kan være vanskeligere å diagnostisere enn for eksempel bjørkepollen og gresspollenallergi.

Atopisk eksem

Ca 1/3 av barn med atopisk eksem har sensibilisering, men allergi er ikke årsaken til eksemet.  Spesifikk IgE/kutantest bør ikke tas rutinemessig hos pasienter med atopisk eksem, men kan være aktuelt ved alvorlig utbredt eksem fordi flere av disse også har allergisk sensibilisering / allergi.

Astma

Spesifikk IgE/prikk test kan tas ved utredning av astma, og atopi (dvs utslag på spesifikk IgE/prikktest) kan være en viktig prediktor på om pasienten har respons på behandling med inhalasjonssteroider. Det er også ønskelig å identifisere triggere som kan gi forverring av astma. Prøvesvaret må tolkes ut fra pasientens symptomer og dersom bare sensibilisering er det ikke grunn til eliminasjon av allergener.

Matvarereaksjoner

Matvarereaksjoner kan ha både immunologiske og ikke immunologiske årsaker som vist på figur 1. Matallergi deles inn i IgE mediert og ikke IgE medierte reaksjoner Symptomer på straksallergi vil være akutt urtikaria, angioødem, akutt oppkast og/eller diare, tung pust ev som ledd i en anafylaksi, ofte har pasienter med IgE mediert allergi symptomer fra flere organsystemer for eksempel akutt urtikaria sammen med oppkast/diare og eller tung pust.

De vanligste IgE medierte reaksjonene vil være egg, melk og peanøtter hos de yngste barna, egg og melk debuterer nesten alltid i første leveår. Eldre barn voksne kan ha allergi for andre trenøtter, fisk og skalldyr, og en del andre sjeldnere allergener. Utredning for matallergier har mindre relevans hos voksne, spesielt ikke for allergener som debuterer tidlig i livet, med mindre det er typiske straksallergiske symptomer.

Kryssallergi også kalt pollenrelatert matallergi kan oppstå når proteinene i en matvare ligner på proteiner fra luftveisallergener som pasienten reagerer på. Pasienter med pollenallergi kan derfor oppleve kløe og hevelse i munn, lepper og halsen dersom de spiser enkelte matvarer, dette kalles også gjerne også oralt allergisyndrom. Allergenene blir ofte endret når de utsettes for varme, mange pollenallergikere vil derfor tåle varmebehandlet mat for eksempel epler i en kake, kokte gulrøtter etc, men reagere på rå epler og gulrøtter. Pollenrelatert matallergi er sjelden alvorlige og oftest ikke systemiske. Spesifikk IgE/prikktest skiller ikke mellom kryssallergi og primær allergi, men ved utredning i spesialisthelsetjenesten kan man ta allergenkomponenter som kan være til hjelp i diagnostikken. Allergenkomponenter kan være vanskelig å tolke og bør ikke utføres uten at behandler har bred allergologisk erfaring. Hos alle pasienter vil gullstandard for utredning av matallergi være provokasjonstester som utføres under nøye overvåking og med beredskap for å håndtere eventuelle reaksjoner.

Eksempler:
Utslag mot hvete vil ofte skyldes kryssreaksjon mot timotei og har hos de aller fleste ingen klinisk betydning.

Mange pasienter med bjørkepollenallergi har også positiv prøve mot trenøtter og peanøtter, dersom pasienten kun har milde symptomer, vil ofte disse prøvesvarene skyldes kryssallergi.

Ikke IgE medierte matvarereaksjoner se og figur 2

Den vanligste årsaken til ikke IgE medierte reaksjoner hos barn er kumelkprotein. Dersom barnet har langsomme reaksjoner som uro, magesmerter og eller endret avføringsmønster bør man vurdere andre årsaker enn straksallergi og pasienten bør ikke utredes med spesifikk IgE eller prikktest. Spesifikk IgE bør derfor ikke tas rutinemessig hos pasienter med GI symptomer. Laktose intoleranse er ikke matvareallergi og gir symptomer fra tarmen med diare og ikke andre symptomer på straks allergi. Utredning med laktase gentest er først og fremst aktuelt hos barn 5-6 års alder , og vanligst hos barn med asiatisk eller afrikansk heriditet.